KOPILOTH: Wem gehört die Veränderung?

"Wem gehört die Veränderung?"
- Was ein Psychotherapeutengesetz nicht berücksichtigt: Die KlientInnen geben den Ton an -

"Therapie hat Erfolg wegen der Motivation und der Ressourcen,
die KlientInnen diesem Bemühen entgegenbringen,
in Verbindung mit dem natürlichen Wunsch der meisten TherapeutInnen,
diese Bemühungen zu unterstützen,
trotz allen Pressionen, es anders zu machen."
Duncan & Miller (2000, S.196)

Barry Duncan und Scott Miller vom Chicagoer Institute for the Study of Therapeutic Change (ISTC)[1] bleiben am Ball. Ihren versierten Plädoyers für ein Verständnis von Psychotherapie, die erst durch die KlientInnen zu dem wird, was sie sein soll (Miller et al. 1996, 1997; Duncan et al 1997, Hubble et al. 1999) lassen sie nun - bei einigen Kapiteln durch eine Reihe von MitarbeiterInnen unterstützt - eine Hommage an die KlientInnen folgen, die eigentlichen HeldInnen des therapeutischen Geschehens.

Barry L. Duncan & Scott D. Miller 2000.
The Heroic Client. Doing Client-Directed, Outcome-Informed Therapy. San Francisco: Jossey-Bass, 292 S.

Die Beobachtungen und Ergebnisse, auf die die Autoren sich stützen, sind im wesentlichen die gleichen wie in den bisherigen Bänden. Dennoch gewinnt das vorliegende Buch sein eigenes Gesicht durch die ausgeprägte politische Haltung, die sich wie ein roter Faden durchzieht. "Dieses Buch ist entschieden politisch", heisst es, (S. XVII [2]), und der Rat "Follow the money!", wenn es um das Einschätzen von Forschungsergebnissen geht, die medikamentöse, bzw. medikamentös gestützte Psychotherapie als Methode der Wahl propagieren - scheint mir für amerikanische Autoren eher ungewöhnlich zu sein. Ihre Argumentation hinsichtlich mangelnder Reliabilität und Validität von Diagnostik-Bibeln, wie DSM, ist geradezu gnadenlos, ebenso ihre Auseinandersetzung mit dem "Mythos der magischen Pille" oder mit der Praxis von Managed Care, wie sie sich in den letzten Jahren entwickelt hat.

Duncan und Miller halten der Psychotherapeuten-Szene einen Spiegel vor. Die Misere der Psychotherapie habe wesentlich damit zu tun, dass das Gros der PsychotherapeutInnen und ihre Verbände den Erklärungs- und Behandlungsmodellen der medizinischen Sichtweisen nicht nachhaltig genug eigenständige Positionen entgegensetzte. Stattdessen versuchten sie ihr Heil darin, sich innerhalb der medizinisch ausgerichteten Verhältnisse anzupassen, vorgegebene Grammatiken und Vokabeln auf Lebensbereiche zu übertragen, die auf diese Weise geknechtet werden. Die Beispiele, die die Autoren heranziehen, um iatrogene Verschlimmerungen von leidvollen Lebenserfahrungen zu illustrieren, lassen an Deutlichkeit nichts zu wünschen übrig. Die Autoren sezieren ebenso scharf wie emphatisch, wie psychotherapeutische Hilfen, die sich in erster Linie auf Theorien stützen (und schlimmer noch: auf theoretisch untermauerte Abhängigkeitsverhältnisse) Menschen schaden. Auch wenn das nicht neu ist (die Autoren verweisen auf Veteranen wie Szasz und Rosenhan), finde ich die Klarheit, den Mut und den Optimismus der Autoren aufrüttelnd und wohltuend, eine Alternative zu depressiven Anwandlungen im Kontext der gesetzten Heilkundepsychotherapie.

"Kurzgefasst:", so die Autoren, "wir brauchen eine Identität, die neue Kriterien zur Verfügung stellt, um das zu evaluieren und zu legitimieren, was wir tun. Unsere Vision dieser Alternative umfasst Veränderung, die durch die KlientInnen gesteuert ist und nicht durch Theorien vorgeschrieben, sie umfasst ein Beziehungsmodell und nicht ein medizinisches, und sie ist erfolgreichen Ergebnissen verpflichtet anstelle kompetenter Dienstleistung" (S. 217f.). Den Autoren scheint klar zu sein, dass eine solche Perspektive eher nicht mit offenen Armen aufgenommen wird, auch nicht (gerade nicht?) vor der eigenen Haustür. Und so legen sie sich zunächst mit einigen "konventionellen Weisheiten" an, z.B. dem Primat der Erfahrung. Es gebe genügend Untersuchungen, die nahelegen, dass keine oder kaum Zusammenhänge zwischen dem Grad der Erfahrung und der Effektivität von Psychotherapeuten bestehen. Schlimmer noch, die erfahrenen ineffektiven Therapeuten, heißt es, hatten noch nicht einmal eine Idee davon, dass es so sein könnte. Und Kompetenz alleine mache es auch nicht. Man könne auch ein nachweislich schädigendes Verfahren kompetent anwenden. Mit anderer, an der Person der TherapeutInnen orientierter Akzentsetzung findet sich dieses Thema auch in der deutschsprachigen Literatur. So spricht Caspar von einer "eher ernüchternden Bilanz, was den Effekt von gängiger Ausbildung und von Erfahrung im Bereich der Psychotherapie und insbesondere der klinischen Urteilsbildung betrifft." Er resümiert: "Es kann auch nicht als gesichert angesehen werden, dass es unabhängig vom Patienten gute Therapeuten und weniger gute Therapeuten gibt." (beide Zitate: Caspar 2000, S.124).

Hinsichtlich der Perspektive "Heroische KlientInnen" wird deutlich: Duncan und Miller favorisieren keinerlei spezifische Therapieschule. Ihre Kritik (wie auch ihre Hoffnung) richtet sich gegen (bzw. auf) PsychotherapeutInnen der unterschiedlichsten Schulen. Was die Autoren wollen, ist eine radikale Wende weg von der Schulmeinung und dem Primat des externen Experten hin zu einem "gewohnheitsmässigen und systematischen Erfassen der Wahrnehmungen und Einschätzungen der KlientInnen hinsichtlich ihrer Fortschritte und ihrer Zufriedenheit mit Vorgehen und Verlauf, so dass Therapie auf empirischer Grundlage maßgeschneidert werden kann auf die Bedürfnisse und Merkmale der einzelnen Hilfesuchenden" (S.15f.).

Auch wenn die zitierte Aussicht vielleicht zu positivistisch klingt oder zu vielversprechend: das in diesem Buch vorgestellte Verständnis des Hilfeprozesses ist nicht trivial. Duncan und Miller postulieren keine simple wenn-dann-Verknüpfung, auch wenn ihre Vorschläge, wie es praktisch zugehen sollte, zunächst simpel klingen mögen. Ihr Verständnis von Hilfe passt im Gegenteil sehr gut zu selbstorganisationstheoretischen Konzeptualisierungen von Psychotherapie (z.B. Kriz 1997, Schiepek 1999, Schiepek & Kröger 2000), wenn es etwa über die Veränderungstheorie der KlientInnen als einem zentralen Element heißt: "Die Veränderungstheorie der KlientInnen ist eine ‚emergierende Realität‘, die sich in einer Konversation entfaltet, die durch die Neugierde der TherapeutInnen für die Ideen der KlientInnen strukturiert wird, Neugierde für deren Einstellungen und Überlegungen hinsichtlich Veränderung" (S.84). Mittlerweile gibt es auch im deutschsprachigen Raum erste Forschungsergebnisse, die die besondere Bedeutung der Sicht der KlientInnen beim Beurteilen psychosozialer Hilfen unterstreichen (z.B. Nischk et al. 2000, vgl. aus der Praxis: Helmes et al. 1999). Und in einer neuen umfassenden Bestandsaufnahme zu "Psychotherapeutische Perspektiven am Beginn des 21. Jahrhunderts" findet sich in Überlegungen zu künftigen Marktchancen unterschiedlicher Methoden als eine Einschätzung des Herausgebers: "Entscheidend ist dabei natürlich nicht die Einschätzung der TherapeutInnen, sondern das Urteil der PatientInnen" (Hermer 2000b, S.32).

Der Untertitel des Buches markiert die zwei tragenden Säulen des Vorgehens: von den KlientInnen gesteuert und am Ergebnis ausgerichtet. Das Vorgehen wird nachvollziehbar beschrieben und wirkt "lernbar". Dennoch wird unmissverständlich deutlich, dass es sich nicht um das Befolgen einer Technik handelt: "Jegliche Technik gewinnt ihre Veränderungswirksamkeit durch ihre Fähigkeit, die Ressourcen der KlientInnen zu erfassen, das Bündnis zu stärken und zu der Sicht der KlientInnen von dem zu passen, was hilfreich ist" (S.147). Ihre Alternative zur Praxis, die bestimmte "Methoden" der Wahl propagiert, bringen die Autoren so auf den Punkt: "Die KlientIn ist die einzige Behandlungsmethode der Wahl" (S.147). Das heißt: "Wir würdigen die Veränderungstheorien der KlientInnen und in diesem Prozess bildet sich ein modus operandi heraus, und Möglichkeiten entstehen, die Schwierigkeiten der KlientInnen zu überwinden. Das ist für uns der Kern ("the real business") von Therapie" (S.148). Letztlich ist auch dies nichts unbedingt Neues. Dass "KlientInnen für ein Vorgehen aufnahmebereiter sind, das ihre Stärken anspricht", ist als Theoriepostulat spätestens seit Mitte der 70er Jahre ein Thema (Willutzki 2000, S.199). Das Verdienstvolle von Duncan und Miller besteht darin, die praktische Bedeutung dieses Ansatzes konsequent zu Ende zu denken.

Zu Beginn jedes Treffens füllen die KlientInnen einen Fragebogen zum Erfassen der Symptomatiken aus, in der Regel den von Michael Lambert entwickelten Outcome Questionnaire [3]. Der Name ist etwas missverständlich, handelt es sich doch um eine Symptomliste, die neben einem Gesamtwert Aussagen zur subjektiv erlebten Ausprägung von symptomatischen Beschwerden, sowie von Stress mit sozialen Rollen und in der Gestaltung interpersonaler Beziehungen erlaubt. Vorteil ist, dass damit ein sowohl handliches (45 items) wie auch standardisiertes Instrument vorliegt. Ganz entscheidend ist, dass diese Datenerhebung nicht dazu dient, Defizite festzuschreiben (oder gar auf dieser Basis Anträge zur Finanzierung zu stellen), sondern ausschließlich dazu, ein Kriterium zur Hand zu haben, das KlientInnen und HelferInnen erlaubt, Veränderungen zu dokumentieren.

Gemeinsam mit den KlientInnen wird der Fragebogen ausgewertet und die entsprechende Grafik erläutert. Dies wird sowohl für die Arbeit mit EinzelklientInnen wie für die Arbeit mit Paaren berichtet. In der Arbeit mit Familien erwies sich das Vorgehen als zu umfangreich, wenn alle Beteiligten den Bogen ausfüllen sollten. Daher schlagen die Autoren für die Arbeit mit Familien vor, die Angaben durch diejenige Person aus der Familie machen zu lassen, die bei der Frage den Ausschlag gebe, wann die Therapie beendet sei (Miller 2000). Erfahrungen aus der Arbeit mit Gruppen liegen bislang noch nicht vor.

Der Auswertung des Fragebogens schließt sich eine Konversation über damit zusammenhängende Themen an. Methodisch greifen die Autoren und ihre MitarbeiterInnen dabei in der Regel auf die vielfältigen Anregungen aus lösungs- und ressourcenorientierten Ansätzen zurück. Der besondere Stellenwert, der der persönlichen Veränderungstheorie der KlientInnen in diesem Ansatz zukommt, bringt es allerdings mit sich, dass sämtliche denkbaren Methoden zum Einsatz kommen - aber eben nicht als Intervention. KlientInnen, heißt es, "kommen zu uns wegen einer ganz speziellen Dienstleistung - Hilfe dabei, aus festgefahrenen Situationen herauszukommen. Unser Job als Ko-TherapeutInnen [4] ist es, über die Bandbreite und Flexibilität an Wissen und Fertigkeiten zu verfügen, um ihren (der KlientInnen, Anm.) Erwartungen gerecht zu werden, sowie ihren bevorzugten Arten zu lernen und sich zu verändern" (S.211). Es kann nicht genug darauf hingewiesen werden, dass aus einer solchen Perspektive das Vorgehen nicht auf Techniken reduziert werden kann. "All die wohlbekannten Fragen (Skalierungs-, Wunder-, Ausnahmefragen und Fragen nach früheren Erfolgen)", so Turnell & Lipchik in einer Diskussion über die Rolle von Empathie in lösungsorientierter Kurztherapie, "zielen darauf ab, zunehmend deutlicher herauszuarbeiten, was die KlientInnen wollen" (1999, S.177). Empathie definiert sich in diesem Sinne nicht durch besondere Aufmerksamkeit von TherapeutInnen für emotionale Prozesse von KlientInnen, sondern "Empathie existiert, wenn sich die KlientInnen von den TherapeutInnen verstanden fühlen" (Turnell & Lipchik 1999, S.182).

Nach etwa 40 Minuten folgt eine Unterbrechung und eine Besprechung mit dem Team "hinter der Scheibe", oft auch in Form eines Reflecting Teams gemeinsam mit den KlientInnen. Am Ende des Treffens füllen die KlientInnen einen Fragebogen zur Einschätzung der Stunde aus, in der Regel die von Lynn Johnson erarbeitete Session Rating Scale [5]. Eventuelle Hinweise auf eine Beeinträchtigung der Kooperation, wenn durch die KlientInnen wahrgenommen, werden unmittelbar aufgegriffen und wenn möglich geklärt. Es folgt eine Absprache darüber, ob und wann es weitergehen soll.

Ausführlich illustrieren die Autoren die praktische Arbeit, immer wieder auch mit Hilfe umfangreicher Transskripte. Zum einen wird so deutlich, dass es sich in keiner Weise um ein mysteriöses, guruhaftes Vorgehen handelt. Zum anderen lassen die Beispiele nachvollziehen, wie ernsthaft die Autoren und ihre MitarbeiterInnen sich darum bemühen, die Veränderungstheorien der KlientInnen zu respektieren, selbst um den Preis, sich zunächst der eigenen Irritation zu stellen, "wenn das Bevorzugen der Stimme der KlientInnen kein Vorzug zu sein scheint" (S.154), z.B. wenn eine Mutter auf der Diagnose "endogene Depression" bei ihrem Kind besteht. Wenn man davon ausgeht, "dass sich aus Sicht der Kunden die Qualität einer Dienstleistung vor allem in Ausnahme-, bzw. Notsituationen zeigt," (Ochs & Lemme 1998, S.145), dann scheinen Duncan und Miller diesen Test tatsächlich zu bestehen.

Interessant erscheint mir noch, was die Autoren zur Indikation des Vorgehens äussern. Im Gegensatz zu traditionellen Auffassungen propagieren Duncan und Miller, die Arbeit sei genau dann indiziert, wenn und solange die KlientInnen von dem Vorgehen profitieren (operationalisiert und durchgängig dokumentiert mit Hilfe der standardisierten Erfassungsmethoden) und solange sie weiter kommen wollen. Also nicht: mehr davon, wenn's schlecht läuft, sondern: solange davon, wie es nachvollziehbar nützt!

"Je mehr wir uns auf die Einmaligkeit der Prozesse einlassen,
desto weniger haben wir Kategorien zur Hand und können Prognosen
aufgrund der "Regelmäßigkeiten" anstellen und desto eher sind wir damit der
Angst vor Unberechenbarkeit und Kontrolllosigkeit ausgeliefert;
desto weniger reduziert ist aber auch die Erfahrung,
die nun eher die Wahrnehmung von Neuem, Überraschendem und Kreativem zuläßt. "
Jürgen Kriz 1997, S.136

Was wäre, wenn die Ideen, die im vorliegenden Buch zur Sprache kommen, sich ausbreiten, fruchtbar werden, Netzwerke entstehen lassen...? Immerhin, der Schwung und die Nachhaltigkeit der Autoren wecken an manchen Stellen den Eindruck von Sendungsbewusstsein, aufrüttelnde Töne im Kontext einer zubetonierten Psychotherapielandschaft. Da könnte leicht Resonanz entstehen. Das Buch hat mich also bewegt, und ich neige dazu, vorsichtig zu werden, wenn ich mich bewegt fühle; wo nagt der Zweifel?

Kann es nicht sein, dass hier im Gewand des Öffnens neuer Spielräume doch eine neue vereinnahmende Ordnung installiert wird (Folgt den Revolutionen nicht doch immer wieder die Macht der Robespierres?). Kann das Primat der Klientenwahrnehmung nicht zum neuen Diktat werden, zur invarianten Verschreibung? Wird's eines Tages zum Manual? "Doing therapy by manual is like having sex by a manual!" (S.179), das also nicht und auch sonst gibt es viele Stellen im Text, die diese Befürchtung relativieren, z.B.: "Obwohl wir die empirische Befragung enthusiastisch als wertvollen Weg in Richtung erfolgreicherer Ergebnisse betrachten, lehnen wir genauso leidenschaftlich vorgeschriebene Interventionen ab, die den Preis haben, die Ressourcen der KlientInnen und die Kraft der Allianz abzuwerten" (S. 61).

Aber was ist mit den TherapeutInnen? Werden sie nicht zu Statisten degradiert, ihre Beiträge abgewertet? Offensichtlich ist das Gegenteil angepeilt. Die Vision der Autoren, was die Fähigkeiten von TherapeutInnen betrifft, klingt anspruchsvoll und dürfte einen - wenn man's denn auf sich beziehen könnte - mit Stolz erfüllen: "TherapeutInnen müssen in der Lage sein, die Talente der KlientInnen ans Tageslicht zu bringen, in der Lage sein, mit solchen Menschen Allianzen zu bilden, die andere für schwierig halten, und in der Lage sein, die Therapie mit Hilfe der Ziele und Erwartungen der KlientInnen zu strukturieren. Beziehungsbezogene TherapeutInnen sind flexibel, in der Lage, sich unmittelbar auf die Werte und Überzeugungen der KlientInnen einzustimmen, und in der Lage, den Erwartungen der KlientInnen mit relativer Leichtigkeit und psychologischem Wohlbefinden zu entsprechen; sie sind ohne Vorbehalte und bereit, die Therapie im Rahmen der Weltsicht der KlientInnen auf den Weg zu bringen und den Ideen der KlientInnen bis zu ihrem logischen Ende zu folgen" (S. 219).

Und was ist damit: Neuer Wein in alten Schläuchen? Oder: Haben wir uns nicht doch schon eingerichtet in einem System, das wir zwar beklagen, dem wir aber nun auch sämtliche Fehlentwicklungen und Katastrophen anlasten können? So, dass wir unsere Hände in Unschuld waschen können? Mir wurde deutlich, dass die Aufbruchstimmung und die geradezu selbstevidenten Sinnerfahrungen, die die Lektüre des Buches mit sich bringen, nicht "ohne weiteres" zu haben sind. Duncan und Miller sehen das offensichtlich auch und sie bringen auch ihr Zagen zur Sprache ("in fact, it scares the hell out of us!", S. 220f.), immerhin, denn: "Das wird uns so verantwortlich machen, wie wir es nie vorher gewesen sind!" (S. 221). Es gibt Alternativen: das ist die Botschaft. Wenn dem so ist, müssen (!) wir uns fragen, ob wir die Alternativen verwirklichen wollen! Das Arrangieren mit bestehenden Verhältnissen kann in Ordnung sein, wenn das eigene Verantworten dieser Entscheidung deutlich wird. Duncan und Miller haben sich gegen Arrangieren entschieden. Mag sein, dass sie dabei von amerikanischem Pioniergeist profitieren, der für mitteleuropäische Ohren fremd klingt ("Auch wenn es für uns alle zum Fürchten ist und es da deutliche Risiken gibt und uns harte Entscheidungen bevorstehen, müssen wir schließlich das unerforschte Land betreten und auf Boden wandern, den wir noch nie zuvor gesehen haben", S. 222). Aber vielleicht lässt sich auch hierzulande etwas davon lernen und mit dem verbinden, was mir (für hier) vertrauter scheint: Max Webers Bild vom geduldigen Bohren dicker Bretter. In diesem Sinne!

[3] Der Fragebogen ist im Anhang des Buches abgedruckt; zur Entwicklung des Verfahrens vgl. Lambert et al. 1998, 2000. Zwischenzeitlich liegt auch eine deutsche Übersetzung vor, die offensichtlich ausreichend reliabel und valide genannt werden kann (Lambert et al. 2000). Konditionen und Bezug können im internet recherchiert werden unter http://www.oqfamily.com/products.htm
Daneben wird auch eine von den Autoren modifizierte Kurzform des Working Alliance Inventory benutzt. Es liegt eine deutsche Übersetzung von Peter Kaimer und Heike Schemmel vor (im internet unter http://www.talkingcure.com/measures.htm).

[4] er von den Autoren verwendete Begriff Ko-Therapie bezieht sich auf die Zusammenarbeit von KlientInnen und TherapeutInnen, nicht auf die traditionelle Bedeutung "Zusammenarbeit zweier (oder mehrerer) TherapeutInnen in einem Fall".